Ter um plano de saúde significa ter todos os procedimentos médicos cobertos, correto? Nem sempre. Muitas vezes, o plano retorna o pedido de um paciente com uma negativa, ou seja, informando que não poderá arcar com o valor daquele exame ou cirurgia. Mas, quando isso acontece, eu posso processar um plano de saúde que nega algum procedimento?
Obviamente, quem tem plano de saúde espera ter o mínimo de desgaste possível nos momentos que precisa usá-lo. Até porque, são nesses momentos de doença, exames, internações e cirurgias que o paciente precisa de máxima tranquilidade.
Mas não é sempre a tranquilidade que ele tem nesse momento e essa é uma das principais razoes de insatisfação dos beneficiários de planos de saúde, gerando ações na justiça e muita dor de cabeça.
Neste texto, vamos explicar um pouco mais sobre esse tipo de burocracia no plano de saúde e como proceder em caso de negação do plano de saúde para cumprir algum procedimento. Continue a leitura e siga se informando.
Quais os motivos para um procedimento ser negado?
Antes de entender o que fazer quando o pedido é negado pelo plano de saúde, é importante saber quais as principais causas de recusa do plano.
Dentre as maiores recusas estão:
- Exames com alto custo;
- Órteses e próteses;
- Cirurgias de todos os tipos;
- Medicamentos de alto custo;
- Atendimento domiciliar (home care).
Como argumento, as operadoras costumam dizer a negativa se deu em razão de não haver nenhuma previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
É claro que o beneficiário precisa estar ciente do seu contrato com o plano para entender se aquela recusa é pertinente ou não. Isso porque existem alguns exames e procedimentos que demandam uma espera a contar da data da abertura do plano. Essa carência, geralmente, está prevista em contrato, como, por exemplo:
- Geralmente 24h para urgência e emergência;
- Geralmente 180 dias para internações de alta complexidade ou exames;
- Geralmente 300 dias para parto a termo.
O que fazer quando o plano de saúde nega procedimento?
Ao saber que o seu pedido foi negado pela operadora do plano, é preciso entender se você está no pedido de carência ou não.
Mas se você já verificou e seu plano não está no período de carência, significa que a operadora está descumprindo a lei e você poderá seguir com as ações abaixo:
- Entrar em contato com o plano por meio de telefone ou e-mail para tentar reverter a resposta negativa da operadora. Em alguns casos, será preciso contatar a ouvidoria;
- Caso o contato não tenha o efeito esperado, você precisa solicitar que a recusa seja enviada por escrito para você por meio. Esse envio por ser feito pelo próprio e-mail;
- O órgão que regulamenta os planos de saúde é ANS. Assim, com a negativa em mãos você pode procurar a ANS e solicitar a resolução do problema.
Onde recorrer sobre plano de saúde?
Conforme citamos, caso você precise recorrer sobre um plano de saúde pode entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, que regulamenta os planos de saúde e fazem com que seus direitos como paciente sejam garantidos.
Como faço para processar o plano de saúde?
Depois do contato com a operadora do plano e a busca por uma posição da ANS o cliente pode entrar na justiça para processar o plano de saúde.
Nesse caso, é preciso estar em posse de todos os documentos, incluindo as tentativas de resolução junto à operadora.
Para processar o plano de saúde, busque ajuda de um advogado especializado em direito do consumidor para te orientar quanto à ação judicial.
Esse acompanhamento especializado é muito importante para que a ação na justiça seja feita da forma correta e para que dê resultados o quanto antes. Por isso, indicamos que você converse com o advogado e siga suas orientações.
O Quero Meus Direitos é uma empresa especializada em direito do consumidor e do trabalhador e pode te auxiliar a ter um acesso mais fácil à justiça. Entre em contato com nossa equipe, faça uma consultoria online e gratuita, receba indicação de um advogado parceiro e busque seus direitos.
Quando processar um plano de saúde?
O processo contra um plano de saúde deve ocorrer quando já estiver se esgotado as tentativas de contato junto à operadora do plano.
Lembre-se que tentar resolver tranquilamente com o plano pode ser benéfico com relação ao tempo de retorno e resolução, já que entrar na justiça pode demorar um pouco mais até que saia a sentença.
Cabe indenização por dano moral?
A indenização por dano moral é aquela que atinge de forma direta e exclusiva a vítima e é caracterizado pela ofensa ao íntimo da pessoa, causando sofrimento e dor.
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento mesmo em caso de emergência de saúde, o plano, de fato, está ferindo a dignidade e até a saúde daquela pessoa.
Por isso, caso você tenha pedido negado, cabe ressaltar com o advogado seu interesse em pedir indenização por danos morais pelo plano que agravou sua situação de aflição e retardou seu tratamento.
Em média, pedidos de danos morais por casos de negativa de cobertura, exames, cirurgias e tratamentos podem chegar a até R$15 mil reais em casos mais leves e R$100 mil reais em casos mais graves.
O plano recusou meu procedimento e eu fiz por conta própria. Tenho direito ao ressarcimento?
É importante ressaltar que por causa da situação de saúde, muitas vezes, o paciente opta por arcar com os custos médicos e dá prosseguimento no seu tratamento pagando por conta própria, após a recusa do plano.
Porém, para a justiça, isso fere os princípios razoáveis de direito à saúde e você está sendo lesado ao arcar com um valor que não é de sua responsabilidade.
Assim, caso isso aconteça, você pode reverter isso entrando na justiça.
Da mesma forma que a pessoa que teve seu pedido negado pela operadora, você que pagou o valor que não era de sua responsabilidade deverá entrar em contato com um advogado e buscar os seus direitos na justiça.
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